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PCI常見并發癥防治方案.ppt 44頁

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冠狀動脈夾層 左主干開口夾層; 導絲至螺旋型夾層 夾層的IVUS圖片; 預防:切忌粗暴操作、密切觀察、防止球囊擴過后導絲脫位 定義:血管擴張部位造影可見管腔內充盈缺損、管腔外造影劑滯留或內膜片。IVUS顯示斑塊碎裂和內膜撕裂,并在內膜和中膜之間新出現液性暗區。 形成原因:器械及技術原因:導引導管操作不當,導絲、球囊、支架等選擇不當。解剖因素:扭曲、成角病變;長病變;CTO病變;嚴重鈣化;偏心性狹窄。 冠狀動脈夾層 預防:選擇正確的手術器械,規范操作過程。 處理:無臨床癥狀、無缺血心電圖改變的小損傷、血流TIMI3級近、遠期預后好,不需處理。 小血管(<2.5mm)長時間低壓擴張,可使用GpIIb/IIIa受體拮抗劑。 大血管、夾層長度<20mm可使用支架完全覆蓋夾層。 螺旋形大范圍夾層可先后于遠端、近端植入點狀支架,完全封閉夾層。 支架兩端小夾層若血流不受影響、不危急管腔則預后好。若IVUS示假腔>50%、多普勒冠脈血流儲備受損或有壓差則需植入第2個支架。 急性支架內血栓 急性下壁心梗3小時入院,行急診右冠狀動脈PCI術,術中比伐盧定抗凝 急性支架內血栓 術后2小時再次發作胸痛、心電圖ST段抬高。復查造影,急性支架內血栓形成 分型: ●急性:24小時內造影示支架部位血栓。 ●亞急性:24小時后造影示支架部位血流TIMI0-1級或1月內的猝死。 ●早期支架內血栓:30天內支架部血管供血區心電圖缺血或梗死性改變。 ●晚期支架內血栓:30天至一年內出現支架內血栓。 ●極晚期支架內血栓:一年后出現支架內血栓。 易患因素: ● 支架擴張不全 ● 術中抗凝不夠 ● 停用抗血小板藥 ● 左室射血分數降低 ● 小血管、血栓病變 支架內血栓 術前: ●充分抗血小板:PCI術前阿司匹林、波立維服用3天,不足3天的,術前一天口服各300mg,急診手術波立維術前600mg。 術中: ● 充分抗凝 ● 常規后擴張、支架貼壁良好 ● 血栓負荷重的使用IIbIIIa受體拮抗劑(替羅非班) 術后: ● 常規普通肝素24小時,后改為低分子肝素3天。 ● 阿司匹林、波立維 ● 血栓病變、長病變、小血管、鈣化病變,加強抗栓(阿司匹林300mg 3個月) 支架內血栓的預防 氣栓 預防:注意排氣、用環柄注射器。 處理:自體動脈血冠脈快速推注;阿托品;臨時起搏。 術中冠狀動脈閉塞 超滑導絲致右冠狀動脈近端閉塞 急性冠脈閉塞預防 正確選用器材:導引導管/導引鋼絲 規范操作 導引導管深插、注射造影劑用力適當、導引鋼絲由軟至硬、球囊從小直徑開始、支架覆蓋病變(夾層) 充分抗血小板(抗凝) 保證PCI時質量:支架覆蓋病變(夾層)、支架擴張充分 、 貼壁良好 (IVUS)、血流良好 術后充分抗栓 (高危人群) 分支血管閉塞 術前評估分支閉塞風險、邊支架導絲保護、邊支預埋球囊、預估閉塞風險 對角支 閉塞 支架脫載 處理: (1)取出支架 用一小球囊套入支架,擴張時取出; (2)用另一鋼絲與原鋼絲纏繞,帶出支架; (3)伸進球囊,原位植入; (4)再植入一支架將其壓扁 原因: (1)病變未充分擴張時植入支架 (2)病變彎曲、鈣化 (3)支架與球囊未緊貼 (4)支架后撤被指引導管卡脫 (5)經支架網孔進分支支架 支架 其它并發癥 造影劑過敏 造影劑腎病 血管迷走反射 其它部位出血 造影劑過敏 癥狀:1、皮膚瘙癢、皮疹 2、咳嗽、噴嚏、喉部緊縮感、呼吸困難 3、喉頭水腫、休克 處理:1、地塞米松20mg IV 2、快速補液 3、喉部水腫壓迫的必要時氣管插管 預防:1、有無過敏史 2、術前皮試 造影劑腎病 預防及處理: 1、盡量減少造影劑用量;用低滲造影劑。 2 術前水化治療高危病人術前4小時靜脈滴注生理鹽水,以50-100ml/h的速度靜脈輸注,持續至造影后24h。 3、造影后鼓勵病人多飲水,24h飲水應超過1500 ml,每次飲水以不出現腹脹為宜。 定義: 造影術后3天內,肌酐升高值大于基礎值的25%或增加44.2μmol/L(0.5mg/dl)。 血管迷走反射 癥狀:血壓降低、心率減慢、頭暈、面色蒼白、出汗、惡心和嘔吐。 病因:穿刺血管時發生與緊張有關;術后拔管時發生則與疼痛和血容量偏低有關。 處理:阿托品0.5-1mg靜脈推注;若有血壓降低,多巴胺5mg靜注;同時給予快速補液。 預防:避免空腹時間太長、拔管動作輕柔 出 血 穿刺點 腹膜后出血 消化道出血 腦出血 其它部位(導絲曾到過的部位、術前留置管道的部位) 低體重、老年人、女性、術前血小板下降等都是危險因素。 術后(特別是24小時之內)密切觀察,特別是出現煩燥、血壓下降、血色素降低等情況時。 術后黃金24小時 胸痛:支架內血栓?夾層?邊支閉塞? 血壓下降:出

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