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2015 03 劉永源 急性化膿性腹膜炎.ppt 41頁

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腹腔穿刺(1) 穿刺點: 臍與髂前上棘連線的中外1/3交界點之稍外方處 臍與腋前線相交處 女性則自陰道后穹窿穿刺最為理想 腹腔穿刺(4) 抽出液觀察: 不凝血 腹腔內出血 血性 急性胰腺炎 腸梗死 草綠色 結核性腹膜炎 膿性 闌尾穿孔 繼發感染 黃色渾濁含膽汁 胃十二指腸穿孔 膈下膿腫 盆腔膿腫 腸間膿腫 一般繼發于急性腹膜炎或腹腔內手術, 原發性感染少見。 解剖概要 病理 臨床表現 診斷和鑒別診斷 治療 預后 小的膈下膿腫經非手術治療可被吸收; 較大的膿腫,因長期感染使身體消耗以至衰竭死亡率甚高。 臨床表現 1、全身癥狀 發熱(初為馳張熱→持續高熱或中度熱) 脈快,苔厚膩,乏力、盜汗、衰弱、厭食、消瘦、WBC計數、中性粒細胞比例↑。 2、局部癥狀 持續鈍痛,深呼吸時加重(近中線的肋緣下 或劍突下);刺激膈肌→呃逆; 膈下感染→胸膜和肺反應→胸水和盤狀肺不張→ 病人咳嗽、胸痛。 季肋區扣痛,嚴重時出現皮膚凹陷性水腫,皮溫 升高。 右膈下膿腫→肝濁音界擴大。患側胸部下方呼吸 音減弱或消失。 抗菌素使癥狀、體征多不典型。 診斷和鑒別診斷 急性腹膜炎或腹腔內臟器炎性病變治療過程中,或腹部手術數日后出現發熱、腹痛者應考慮本病并進一步檢查。 X線 透視患側膈肌升高,隨呼吸活動受限或消失,肋膈角模糊、積液。 x片胸膜反應、胸腔積液、肺下葉部分不張等,膈下可見占位陰影。 左膈下膿腫,胃底可受壓移位。 約10~25%的膿腫腔內含氣體,可有液氣平面。 B超或CT檢查幫助較大。尤其是B超指引下穿刺,不僅可以診斷,還可同時抽膿、沖洗膿腔、注入有效的抗生素治療。 穿刺陰性者不能排除膈下膿腫存在。 治療 盆腔膿腫 臨床表現和診斷:直腸膀胱刺激征 治療:非手術 手術 腸間膿腫 膿液被包圍在腸管、腸系膜與網膜之間的膿腫。 病理: 平時最低,膿液易積聚; 細菌可由門靜脈和淋巴系統到達膈下; 70%可完全吸收,30%形成局限性膿腫; 位置與原發病有關。 位置與原發病 胃穿孔、脾切除術后感染 十二指腸潰瘍穿孔、膽囊及膽管化膿性感染、闌尾炎穿孔 左膈下 右膈下 反應性 胸腔積液 胸膜炎 膿胸 內瘺 反復消化道出血 穿入胸腔 膈下感染 腸瘺、胃瘺 膿毒癥 淋巴途徑蔓延 侵蝕消化道管壁 1、經皮肝穿刺置管引流術 2、切開引流術 (1)經前腹壁肋緣下切口   (2)經后腰部切口 幸福 快樂 急性化膿性腹膜炎 廣東醫學院附屬醫院胃腸外科 劉永源 主要內容 急性彌漫性腹膜炎 腹腔膿腫 學習目標 急性彌漫性腹膜炎 (重點): 病因和病理生理(了解) 臨床表現(掌握) 輔助檢查(熟悉) 診斷和治療(掌握) 腹腔膿腫: 膈下膿腫(熟悉) 盆腔膿腫(了解) 腸間膿腫(了解) 解剖生理概要--腹膜 腹膜 壁腹膜 臟腹膜 貼附于腹壁、 橫膈臟面、 和盆壁內面; 覆蓋內臟表面、成為漿膜層。懸垂、固定內臟器官,形成網膜、腸系及幾個韌帶。 腹腔 腹膜腔(人體最大體腔)男性密閉,女性與外界相通。 分大、小腹腔,經由網膜孔相通 大網膜——自橫結腸下垂遮蓋其下的器官 豐富的血供 大量脂肪組織 活動度大,包裹、填塞病灶,使炎癥局限 修復病變和損傷 神經支配 感覺多局限于臍周、腹中部,重刺激引起心率變慢、血壓下降和腸麻痹。 對牽拉、腸腔壓力變化炎癥、壓迫敏感。鈍痛、定位差。 自主神經,來自交感神經和迷走神經末梢 臟腹膜 肩部放射性痛或呃逆 牽涉痛 膈神經反射 膈肌中心腹膜 局部疼痛、壓痛、反射性腹肌緊張 對各種刺激敏感,痛覺定位準確 體神經(肋間神經和腰神經的分支) 壁腹膜 臨床癥狀 感覺特點 神經支配 腹膜的結構和功能 扁平間皮細胞 基底膜 含有血管豐富的結締組織等 漿膜下層 腹膜:雙向半透性膜 1.7~2.0m2 腹膜功能:分泌功能 吸收功能 防御功能 修復功能 第一節 急性彌漫性腹膜炎 急性彌漫性腹膜炎: 急性化膿性腹膜炎累及整個腹腔 病因:繼發性腹膜炎 原發性腹膜炎 繼發性腹膜炎 最常見的急性化膿性腹膜炎(98

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